Коклюш — это бактериальная инфекция, которая в первую очередь поражает дыхательные пути, но также серьезно влияет на сердце и головной мозг. Это сложное заболевание, нередко протекающее в тяжелой форме с развитием осложнений. С 2023 года заболеваемость коклюшем прогрессивно растет, что делает особенно актуальной его профилактику среди людей всех возрастов. О том, чем отличается эта инфекция и какие меры защиты от нее наиболее эффективны, рассказала врач общей практики клиники «ММЦ» на Малой Конюшенной Екатерина Сергеевна Касимова.
Почему коклюш выделяют среди других респираторных инфекций
Коварство коклюша заключается в характере кашля и угрозе развития серьезных осложнений. При этом заболевании со 2-3 недели классический кашель приобретает судорожный спазматический характер: серия кашлевых толчков следует друг за другом, может заканчиваться отхождением вязкой слизи или рвотой. Вдох удается сделать лишь изредка и часто не в полном объеме. Характерной чертой является появление особого свистящего звука — реприза, который возникает при прохождении воздуха через спазмированные голосовые связки. Из-за неполноценности вдоха на высоте приступа могут появиться признаки дефицита кислорода: посинеть кожа вокруг рта, кончик носа, пальцы рук и ног. В тяжелых случаях развиваются одутловатость лица и пастозность век, отмечаются кровоизлияния в склеры (белки глаз), кожу лица, шеи и плечевого пояса.
Причиной такого необычного кашля являются токсины, выделяемые возбудителем коклюша —бактерией из рода Bordetella. Они поражают дыхательный центр в головном мозге, обеспечивая его патологическую гиперактивность на очень долгое время (целые месяцы). Это приводит к развитию характерных судорожных приступов кашля, спровоцировать которые способно даже самое простое воздействие: громкий смех, разговор, прием пищи, болевое или тактильное ощущение. Кашель бывает такой силы, что может приводить к надрыву уздечки языка, переломам ребер. Его характерной чертой является абсолютная неспособность остановить или хотя бы приглушить серию кашлевых толчков, даже для того, чтобы сделать вдох. При тяжелом течении коклюша в сутки может наблюдаться 25-30 и более приступов такого мучительного судорожного кашля.
При сильном поражении дыхательного центра очаг избыточного возбуждения может распространиться на соседние с ним:
- рвотный (приступ кашля заканчивается рвотой)
- сосудистый (приводит к спазму сосудов, подъему артериального давления и развитию отека головного мозга)
- центр скелетной мускулатуры (на фоне приступа кашля развиваются судороги)
Кроме того, после такой гиперстимуляции дыхательный центр может впадать в состояние временной рефрактерности (неспособности сгенерировать новый импульс), что проявляется остановками дыхания, то есть эпизодами апноэ после приступа кашля.
Также токсины, выделяемые возбудителем коклюша, оказывают влияние на иммунную систему. Ее эффективность подавляется (из-за этого облегчается развитие пневмонии, отита и других осложнений), а восприимчивость к гистамину и другим биологическим веществам увеличивается, что повышает риск возникновения аллергических реакций.
Возбудитель коклюша — это бактерия, на которую можно воздействовать с помощью антибиотиков. Но если токсины Bordetella успевают нанести повреждение дыхательному центру, то такое лечение хоть и прерывает дальнейшее распространение возбудителя (среди других людей), но никак не влияет на уменьшение кашля или сокращение периода его существования. Поэтому фактор времени при этом заболевании критически значим.
От чего зависит тяжесть протекания коклюша
1. Серотип возбудителя (набор имеющихся токсинов): чем больше разновидностей токсинов может выделять конкретная Bordetella, тем сильнее ее присутствие навредит организму
2. Инфицирующая доза: чем больше бактерий получил человек при заражении, тем больше токсинов они успеют выделить до того, как иммунная система их обнаружит и уничтожит
3. Особенности организма: маленькие дети в силу физиологических особенностей переносят коклюш намного хуже, чем дети постарше и взрослые. У них легче и быстрее развиваются сосудистые осложнения, остановки дыхания возникают чаще и длятся дольше. Тяжелее всех переносят коклюш дети до двух лет, особенно уязвимы малыши до четырех месяцев и недоношенные. Также в группе риска — беременные женщины (особенно в третьем триместре) и пожилые люди.
4. Наличие сопутствующих заболеваний: хуже переносят коклюш пациенты, перенесшие операцию на грудной клетке и брюшной полости (есть риск расхождения швов при кашле), а также страдающие заболеваниями
-
дыхательной системы (бронхиальная астма, муковисцидоз, пороки развития легких, ХОБЛ и т.д.)
-
сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца с признаками сердечной недостаточности, тяжело контролируемая гипертония и т.д.)
-
ЖКТ (ГЭРБ, особенно с диафргамальной грыжей)
-
нервной системы (ДЦП, нервная анорексия и т.д.)
-
эндокринной патологией (сахарный диабет, недостаточность надпочечников)
5. Степень «обученности» иммунной системы борьбе с возбудителем коклюша: для того, чтобы она смогла эффективно обнаружить и уничтожить инфекционный агент, должны последовательно произойти следующие события:
a. На первом этапе должно состояться «знакомство»: специальные антиген-презентирующие клетки должны поглотить патоген и «разобрать» его на части, которые потом будут использоваться для «обучения» других иммунных клеток.
b. На втором этапе отдельная группа лимфоцитов (их называют «наивными») «знакомится» с частями обнаруженного «нарушителя», проходит специализацию и приобретает способность производить специфические белки-антитела — небольшие субстанции, которые могут соединяться с фрагментами внешней оболочки возбудителя. Они выполняют две важные функции: блокируют патоген, затрудняя его движение и взаимодействие с клетками хозяина, а также служат сигнальной меткой для других клеток иммунной системы, облегчая обнаружение и уничтожение «нарушителя».
c. Параллельно со вторым этапом начинают формироваться клетки «иммунной памяти» — своеобразные «знатоки» иммунной системы. Они «помнят» характеристики отдельного конкретного патогена и годами «патрулируют» организм в поисках встречи со своим «предназначением». Их задача — при последующем повторном контакте максимально быстро «поднять тревогу» и наладить выпуск антител.
Чем больше в организме хозяина антител и клеток «памяти» к конкретному патогену, тем быстрее он будет обнаружен и инактивирован. Первичный иммунный ответ (захват инфекционного агента, его «разборка», обучение «наивных» лимфоцитов, наладка выпуска антител в «промышленных» масштабах) занимает около 5-7 дней. При повторном контакте уровень антител начинает прогрессивно увеличиваться уже в первые часы после инфицирования.
Чем быстрее будет ликвидирован возбудитель коклюша, тем меньше токсинов он успеет выделить. Снижение силы воздействия на дыхательный и соседние с ним центры в головном мозге приводит к облегченному варианту кашля, сокращению его периода, снижению риска развития осложнений.
Высокий уровень специфический иммунной защиты может предотвратить развитие заболевания: будут уничтожены все инфекционные агенты, выделится минимальное количество токсина. При более низком уровне возможно развитие прорывной инфекции, но она будет протекать легче и с меньшей вероятностью развития осложнений — иммунная система успеет уничтожит часть патогенов, ограничив период выделения токсинов и их количество.
Как можно проводить профилактику развития и тяжелого течения коклюша
Профилактика бывает специфической и неспецифической.
Неспецифическая — это общая профилактика развития всех заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем. Она важна, но имеет ограниченную эффективность и играет лишь вспомогательную роль. Ее правила таковы:
-
В сезон повышенной заболеваемости сводить к минимуму пребывание в местах скопления людей. При посещении больниц и поликлиник использовать для защиты медицинскую маску, которую нужно правильно носить (закрывая одновременно нос и рот) и менять каждые два часа или чаще (при условии намокания материала).
-
Чаще мыть руки, особенно после посещения общественных мест. До обработки рук старайтесь не прикасаться ими к лицу.
-
Часто проветривать помещения и регулярно делать влажную уборку.
-
Носить одежду по погоде (переохлаждение снижает неспецифическую иммунную защиту), полноценно питаться, соблюдать режим труда и отдыха, выделять достаточное количество часов для сна. Несоблюдение этих правил приводит к увеличению уровня гормонов стресса, которые угнетают иммунную систему, ослабляя ее эффективность.
Специфическая профилактика — это обучение иммунной системы для создания специальных клеток, умеющих распознавать и быстро уничтожать возбудителя заболевания в организме. Она обладает наибольшей эффективностью.
К сожалению, особенность бактерий рода Bordetella такова, что иммунитет к ним формируется нестойкий, даже после перенесенного заболевания. Поэтому коклюшем можно болеть несколько раз, и привиться от него «на всю жизнь» не получится. Однако иммунизация против этого возбудителя дает столь необходимую фору во времени, позволяя предотвратить развитие тяжелых форм заболевания и его осложнений (вплоть до летального исхода). Если привитый человек заболевает коклюшем, он переносит его гораздо легче. Кашель может не приобретать характерные черты спазматического с репризами и проходит быстрее, а выделение возбудителя в окружающую среду длится не так долго (поэтому привитый человек не так заразен).
В Национальном календаре профилактических прививок РФ вакцинация против коклюша предусмотрена для детей с трех месяцев (в календарях ряда зарубежных стран — с двух месяцев).
Существует два типа вакцин:
- Цельноклеточные (АКДС, Бубо-Кок)
Это суспензия инактивированных, то есть неспособных размножаться и выделять токсины, бактерий Bordetella pertussis. В ответ на эти вакцины формируется иммунитет, способный обеспечить защиту от тяжелого течения коклюша и его осложнений на 5-7 лет (срок зависит от индивидуальных особенностей работы иммунной системы). Также иммунизация вакцинами этого типа лучше предотвращает развитие носительства Bordetella pertussis (когда человек сам не болеет, но может «делиться» возбудителем с окружающими).
Но за высокую эффективность вакцины есть своя «цена»: она более реактогенна. На введение цельноклеточных вакцин чаще возникают поствакцинальные реакции, которые могут проявляться сильнее. В связи с этим применение этого типа вакцин имеет ограничения. Так, они противопоказаны некоторым пациентам с неврологическими заболеваниями, после перенесенного коклюша, а также детям с четырех лет и старше.
- Бесклеточные или ацеллюлярные (Пентаксим, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса, Адасель)
Эти вакцины содержат лишь несколько избранных антигенов Bordetella pertussis (от всех остальных компонентов бактериальной клетки вакцины «очищены»). Такие препараты показывают лучшую переносимость: поствакцинальные реакции на них возникают реже, и являются менее выраженными. В их применении меньше ограничений, в т.ч. у пациентов с неврологическими заболеваниями. Их можно использовать у детей и взрослых, переболевших коклюшем.
Однако такие вакцины, к сожалению, менее эффективны. Вакцинация с использованием бесклеточных вакцин формирует иммунную защиту на более короткий срок (3-5 лет), и у таких пациентов чаще отмечаются случаи бессимптомного носительства.
Возможности специфической профилактики коклюша в разных группах:
1. Дети с рождения до 3 месяцев
Это самая уязвимая группа. Законодательство РФ не разрешает проведение вакцинации в этом возрасте, поэтому альтернативным вариантом является получение защитных антител с молоком матери (для детей на грудном вскармливании). С этой целью иммунизация против коклюша с использованием вакцины Адасель показана всем беременным женщинам в третьем триместре (на сроке 27-36 недель). Также нелишним будет применение стратегии «иммунного кокона»: чтобы свести к минимуму вероятность заноса инфекции в семью, все остальные ее члены должны быть вакцинированы соответственно рекомендациям для своей возрастной группы.
2. Дети с 3 месяцев до 6 лет
Это группа риска по тяжелому течению (до 2 лет) и по развитию осложнений с летальным исходом (до 1 года, недоношенные и с сопутствующими заболеваниями). Согласно Национальному календарю прививок РФ, иммунизация проводится трехкратно на первом году жизни с интервалом в 45 дней (в режиме догоняющей вакцинации допустимо сокращение до 30 дней). Это первичный комплекс, в ходе которого формируются клетки «памяти» и синтезируется начальный пул антител, что обеспечивает защиту на срок около 12 месяцев.
Далее, через год после введения третьей дозы, проводится первая ревакцинация (в режиме догоняющей иммунизации допустимо сокращение до 6 месяцев). Эта доза препарата «напоминает» иммунной системе об актуальности проблемы борьбы с возбудителем коклюша. Число клеток «памяти» увеличивается, структура синтезируемых антител совершенствуются: их способность соединяться с патогеном возрастает в разы. Ревакцинация продлевает эффективность защиты еще на 3-5 лет. В этой возрастной группе используют вакцины Инфанрикс Гекса (до 2 лет), АКДС и Бубо-Кок (до 4 лет), Адасель (с 4 лет), Пентаксим (до 6 лет), Инфанрикс (до 7 лет).
3. Дети с 6-7 до 14 лет
Переносят коклюш уже легче, чем малыши, но все же могут несколько месяцев страдать типичным для коклюша неукротимым спазматическим кашлем. Сейчас именно школьники (особенно подростки 9-16 лет) болеют коклюшем чаще, чем все остальные, и являются «поставщиками» возбудителя для более уязвимых членов семьи: младших братьев и сестер, беременных и пожилых.
Согласно Национальному календарю прививок РФ, вакцинация против коклюша в этой возрастной группе не предусмотрена. При этом иммунная защита, сформированная курсом прививок в дошкольном возрасте, к 7-10 годам у большинства падает до критично низкого уровня. Поэтому в этой возрастной группе обычно резко увеличивается заболеваемость. Национальные календари ряда зарубежных стран рекомендуют продолжать ревакцинацию против коклюша в школьном возрасте. С 2018 года в РФ поставляется вакцина Адасель, которая может использоваться с этой целью (вторая ревакцинация против коклюша-дифтерии-столбняка в 6-7 лет вместо АДСм).
4. Подростки с 14 лет и взрослые до 65 лет
Национальный календарь прививок РФ рекомендует ревакцинацию против дифтерии и столбняка подросткам в 14 лет, а затем и взрослым через каждые 10 лет (в 24 года, 34 года, 44 года, 54 года и 64 года). Учитывая значимое ухудшение эпидемиологической обстановки по коклюшу, желательно с этой целью применять вакцину Адасель, которая актуализирует иммунную защиту не только от столбняка и дифтерии, но и от коклюша. Особенно полезной ревакцинация будет для подростков и взрослых из групп риска (с сопутствующими заболеваниями, при которых увеличиваются риски тяжелого течения и развития осложнений).
Кроме того, взрослые часто болеют коклюшем в нетипичной форме, без правильной диагностики и лечения (в кашле взрослого человека мало кто подозревает симптом одной из «детских» болезней) и поэтому долго являются распространителями инфекции.
5. Взрослые старше 65 лет
Люди старшего возраста более подвержены тяжелому течению коклюша. С одной стороны, это обусловлено постепенной перестройкой работы иммунной системы после 60 лет. С другой стороны, к этому возрасту обычно накапливаются сопутствующие заболевания, которые могут ухудшаться на фоне течения коклюша, тем самым утяжеляя общее состояние пациента.
Верхний порог применения вакцины Адасель — 64 года. У людей более старшего возраста этот препарат в России применяться не может (это юридический момент: в некоторых зарубежных странах продолжают прививать людей старше 65 лет 1 раз в 5 лет). Для защиты этой категории также должна использоваться стратегия «иммунного кокона».
6. Вакцинация переболевших коклюшем
Во времена широкого применения цельноклеточных вакцин (АКДС) иммунизация против коклюша проводилась только у детей до 4 лет и у неболевших. Сегодня уже известно, что после перенесенного коклюша может не происходить формирование хорошего защитного иммунитета (причина в угнетающем действии токсинов возбудителя на работу иммунной системы). Вакцинация переболевших с применением бесклеточных вакцин (Пентаксим, Адасель и пр.) позволяет улучшить качество имеющихся антител. Сейчас переболевших детей и взрослых продолжают прививать в том же графике, что и неболевших.
Постконтактная профилактика
Вероятность тяжелого протекания коклюша и риск развития серьезных осложнений повлекли за собой разработку концепции постконтактной профилактики с использованием антибактериальных препаратов. Она показана членам семьи и всем находившимся в достаточно близком контакте, которым принято считать:
-
Нахождение в одном помещении в непосредственной близости от человека с симптомами коклюша на протяжении 1 часа и больше
-
Проживание в одной квартире
-
Контакт лицом к лицу с человеком с симптомами на расстоянии 90 см и ближе
-
Прямой контакт с мокротой, слюной, отделяемым из носа пациента
